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水箱编号 |
水箱位置 |
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清洗日期 |
蓄水量（m3） |
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排水时间 |
自 月 日 时起，至 月 日 时 共 小时 |
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清洗时间 |
自 月 日 时起，至 月 日 时 共 小时 |
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清洗投入灭 菌净配制人 |
李健健 |
见证人 |
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清洗人员 |
李健健 王有苏 |
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消毒时间 |
自 月 日 时起，至 月 日 时 共 小时 |
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注水时间 |
自 月 日 时起，至 月 日 时 共 小时 |
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| 清 洗 及 消 毒 有 关 记 录 |
①排尽池内存水 ②人工铲除墙面、地面、顶部污垢及附着物 ③清除杂物后，用清水冲洗三遍 ④用1%v409水溶液灭菌剂作杀菌消毒处理，并用清水冲洗干净 ⑤排尽残留水，检查池内有无遗漏作业器具 ⑥注入清水，通知卫生部门进行水质取样检测 |
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水质取样人 |
取样地点 |
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送检时间 |
水质监测单位 |
卫生疾控中心 |
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清洗单位 |
宁夏美意保洁服务有限公司 |
清洗消毒单位 盖章 |
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清洗单位对此水箱按相关要求进行清洗、消毒 |
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